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現在醫院績效考核這麼會玩兒?DRGs幫你解密_進行

  • 小白兔

  • 2019-05-08 19:23:14

DRGs(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)譯作“疾病診斷相關組”,是根據年齡、疾病診斷、合併症、併發症、治療方式、病症嚴重程度及轉歸等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系,其綜合考慮了疾病嚴重度和複雜性,同時考慮了醫療需要和醫療資源的使用強度,被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統[1-2]。北京市衛生健康委員會從2014年開始將DRGs用於醫院間醫療服務績效評價。為了探索DRGs在醫院醫療質量管理中發揮的作用,選取北京市某大型三甲綜合醫院為研究樣本,進行資料統計分析,為醫院管理提供實證參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市某大型三家綜合醫院為該院,該院於2015年建成DRGs管理資訊系統,該系統以北京市版的DRGs(簡稱BJ-DRGs)分組器為核心,進行全院所有出院病例的資料計算與分析。醫院以該系統資料為基礎,於2015年底開始對臨床科室進行績效考核。

1.2 方法

1.2.1 考核方法 從2015年起,該院在績效考核方案中降低了出院人數、平均住院日、床位使用率等傳統效率指標的比重,新增DRGs組數、病例組合指數(CaseMixIndex,CMI)等考核專案;在2017年底再次新增“時間消耗指數和費用消耗指數”。考核資料均來源於該院DRGs管理資訊系統,考核標準均以科室前3年同期值為基礎進行比較,具體方案見表1。

1.2.2 資料處理 對該院2014年至今的統計資料進行分析描述,包括DRGs組數、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、中低風險死亡率、病案首頁合格率、疑難危重症患者佔比等。同時,與中國醫院復旦排行榜排名與北京地區住院醫療服務績效評價平臺相關資料進行比較分析。

2 結果

2.1 疾病種類增加及疑難疾病佔比持續提升

根據北京地區住院醫療服務績效評價平臺所顯示的2014年至2017年資料,該院DRGs組數從2014年的643組提升至698組,大幅提升了8.55%;CMI從1.18提升至1.21,疑難係數提升了2.54%;時間消耗指數從0.87下降至0.82,下降了5.75%;費用消耗指數從0.96下降至0.92,下降了4.17%。

醫院將沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在明確療效的週期內未能達到預期療效、出現可能危急生命或造成器官功能嚴重損害的併發症等情形定位為疑難危重症患者,並由臨床醫生在病案首頁中勾選填寫。該院每年住院人數近10萬人,疑難危重症患者佔出院患者比例從2015年的65.03%提升至2017年的68.55%。

2.2 績效導向效果明顯,科室間出現分化

以該院DRGs資訊系統為資料來源,分析科室2015年至2017年的DRGs組數、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數等績效考核資料,同時結合2015年至2016年的中國醫院排行榜(復旦版)進行縱向比較,發現不同科室因管理重點不同導致資料變化呈現差異,具體見表2。

2.3 病案首頁合格率明顯提升

該院建立了以專家質控為核心的病歷內涵質量管理體系[3]。首頁合格率依據質控專家檢查結果計算得出,評判標準為首頁專案全部填寫、主要條目填寫準確,主要條目包含門急診診斷、主要診斷、次要診斷、主要手術、其他手術、操作、藥物過敏、ABO血型、離院方式、重症監護、腫瘤分期、病理診斷等,主要條目內容需與病歷內容、醫囑、治療方式、檢查結果等相符,如存在任何一項不準或填寫不全,即屬於病案首頁不合格。

病案首頁是DRGs相關指標的資料來源,其質量直接影響分組及資料結果[4]。DRGs績效考核的實施,促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫。科室藉助DRGs管理資訊系統,可通過倒查中低風險死亡病例、未入組病例、CMI值偏離嚴重病例等,及時發現首頁填寫問題並進行校正,從而提高首頁準確率。經過近3年的績效考核,醫院病案首頁合格率從2015年第一季度的48.95%持續上升至2017年的81.80%,首頁質量大幅提升。

3 結論

3.1 將DRGs納入醫院績效考核有助於促進醫療質量的提升

DRGs組數反映的是所收治疾病的廣度,DRGs組數越高,疾病種類越多;CMI反映的是該組收治病例的複雜程度與治療技術難度,CMI值越大,疾病難度越大;時間消耗指數體現的是同類疾病治療的時間效率,時間消耗指數數值越小,治療的時間效率越高;費用消耗指數體現的是同類疾病治療的費用效率,費用消耗指數數值越小,治療的費用效率越高[5]。研究表明,診療過程中存在缺陷的低風險死亡病例,醫療糾紛發生率約為22.22%,說明低風險死亡病例是醫療質量的直接體現[6]。

醫改政策鼓勵大型醫院向主要收治疑難重症患者和醫學關鍵技術攻關轉型,提升重大疾病救治能力。該院是國家衛生健康委員會指定的全國疑難重症診治指導中心。醫院為了響應醫改政策,鼓勵科室收治疑難病例,開展高難度手術,將DRGs相關指標納入科室績效考核,以期進一步提升疑難疾病佔比,同時促進醫療質量的提升。醫院2017年低、中低風險組死亡率分別為0.02%、0.03%,同比分別下降了33%和75%。DRGs組數和CMI分別較2014年提升了8.55%和2.54%。資料表明,應用DRGs進行績效考核效果明顯,實現了醫院疑難疾病佔比提升、CMI與DRGs組數增加的同時,促進了醫療質量的提升。在北京市以DRGs為工具進行的醫院評價與排名中,該院從2015年的第2名提升至第1名,取得了實質性進展。

3.2 將DRGs納入醫院績效考核有助於學科建設

DRGs指標對科室與醫生診療行為、醫療費用控制有直接的評價與引導意義[7]。醫院將DRGs納入績效考核,鼓勵臨床科室多收治疑難疾病的同時,創新治療方法、保質降費,其導向作用讓科室管理重點發生了轉變,助力學科建設效果初顯。

表2資料表明,A科室不同年度之間DRGs組數大幅提升、CMI上升明顯、費用消耗指數在2016年小幅上升後大幅下降,時間消耗指數持續下降,說明A科室導向收治疑難病例,且大幅增加了以前未收治過的病種。同時,A科室通過管理手段有效降低了患者費用,優化了住院時長,4項指標均向優發展,說明A科室的醫療技術和管理水平持續提升,費用控制也較為科學,直接體現即是2016年中國醫院排行榜排名獲得提名。B科室是傳統的強項科室,中國醫院排行榜排名第一,其DRGs組數、CMI持續提升,時間消耗指數下降明顯,費用消耗指數稍有上升,說明科室管理水平穩中向上,但費用控制還需進一步提升。C科室2016年中國醫院排行榜上升1名,與其CMI的大幅提升有直接關係。D科室2016年中國醫院排行榜下降1名,分析其DRGs相關資料,除時間消耗指數持續下降向優發展外,DRGs組數持續下降,CMI基本沒提升,費用消耗指數也無下降,說明該科室近3年管理重點是提升醫療效率,但忽略了醫療技術的發展。E科室DRGs組數上升又下降,但CMI在2017年得到了大幅度的提升,且費用消耗指數、時間消耗指數均向優發展,說明科室管理重點是發展醫療技術,鼓勵多收治疑難病人,且創新醫療技術、提升醫療效率、降低病人費用。

3.3 運用DRGs作為績效考核指標需注意的問題

雖然病案首頁正確率明顯提升,但是根據2017年北京市183家醫療機構住院病案首頁資料填報質量督導檢查總報告,該院首頁問題不容忽視。在2016至2017年發生的33例低風險、中低風險死亡病例中,其中31例存在病案首頁資料錯誤,主要原因為主要診斷錯誤、與編碼錯誤。首頁填寫錯誤可能導致病例錯誤分組,直接影響CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、中低風險死亡率等指標數值[8]。醫生正確、完整填寫首頁,編碼人員正確選擇編碼,完善首頁系統減少缺項漏項等是今後首頁工作改進的管理重點。

此外,針對罕見病,因病人數量較少,DRGs分組結果存在明顯差異。如醫院某科室2017年收治了56例SAPHO綜合徵病人,在主診斷、編碼一致的情況下,被分到了22個不同的DRGs組,而對應的CMI值有17種,最高為1.69,最低僅為0.16。醫師對SAPHO綜合徵病人的治療過程類似,不同患者卻被分到差異顯著的不同DRGs組內,直接影響了科室及醫師個人的CMI得分與工作積極性。罕見病診療直接關係醫療技術水平的發展[9],在醫院績效管理中,需根據醫院實際情況予以額外考慮,以保護醫師積極性。

參考文獻

[1]董乾,陳金彪,陳虎,等.DRGs國內發展現狀及政策建議[J].中國衛生質量管理,2018,25(2):1-4.

[2]沈際勇,李夢瀅,王克霞.疾病診斷相關組和醫師費評價醫師績效的比較[J].中國衛生質量管理,2018,25(2):13-15.

[3]陳政,王怡,韓丁,等.以專家質控為核心的病歷內涵質量管理體系構建[J].中華醫院管理雜誌[J],2014,30(8):589-591.

[4]王豔梅,高桂華,隨冬俠,等.DRGs病組付費下病房護理管理實踐[J].中國衛生質量管理,2018,25(2):23-25.

[5]舒琴,李迪,胡靖琛,等.DRGs評價醫院績效的SWOT分析[J].中國衛生質量管理,2018,25(2):5-8.

[6]黃鸝,龐成,周炯,等.某三甲醫院低風險死亡病例管理效果分析[J].中國醫院管理,2018,38(7):37-38.

[7]高源,夏志偉,陳劍銘,等.病例組合指數在診療行為差異性評價中的應用探索[J].中國醫院管理,2018,38(2):37-39.

[8]許劍峰,崔麗英,朱焱華,等.基於ICD-10出院診斷問題分析與改進建議[J].中國衛生質量管理,2017,24(4):34-36.

[9]李瑩.關於我國罕見病相關政策制定的探討——基於罕見病群體生活狀況調研的分析[J].中國軟科學,2014,(2):77-89.

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