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速尿天天用,這 6 大注意事項不可不看

  • 小白兔

  • 2019-02-12 01:00:08

速尿即呋塞米,是各種是水腫性疾病的重要用藥。急性左心衰,尤其是伴水鈉瀦留的患者是使用利尿劑的強烈指徵。速尿屬袢利尿劑,在急性左心衰的患者既可利尿以減少血容量來減輕心臟負荷,也有擴張血管的作用。

速尿的用法用量

口服和靜脈劑量範圍較大,沒有確切的用藥間隔。如果非要加一個用藥間隔期限的話,口服速尿間隔 4 小時就可以重複用了,靜脈利尿間隔 2 小時就可以追加劑量了。

最好從最小有效劑量開始,以儘量減少不良反應;每日一次用藥時,應早上服藥,因晚上起夜次數多影響睡眠;少尿或無尿腎衰患者,用最大量後如果 24 小時仍無效時,建議停用,防止增加副作用。

一旦病情控制(肺部囉音消失 , 水腫消退 , 體重穩定), 即可以最小有效量長期維持 , 一般需無限期使用。在長期維持期間 , 仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。

1. 口服劑量:一般從 20 mg 開始(1~2 次/d),一般會與螺內酯聯用,根據入量、尿量、體重及電解質調整劑量。最大劑量可達 600 mg/d,不過一般在此之前都換成靜脈的了。

2. 肌注,很少用。沒有靜脈通道的患者,實在不想給患者扎靜脈時可肌注,不過起效很慢。在急性心衰者不建議肌注。

3. 靜推劑量:起始劑量至少等於日常每天的口服劑量,對藥物敏感的患者一般 1 個小時之內尿量就會明顯增加。如無效則應該直接翻倍追加(不應等劑量追加)。

單次劑量不超過 200 mg。靜脈注射時不超過 4 mg/min,過多過快時,可引起聽力減退、暫時耳聾、噁心、嘔吐反應等;宜用生理鹽水稀釋,不宜用葡萄糖(因本身呈鹼性)。

4. 持續靜滴或泵入:在靜推效果不好時,特別是與托拉塞米交替應用效果不佳時,如在單次靜推 100 mg 利尿效果不佳時,應考慮換成持續靜脈用藥了。

先靜推 40 mg 負荷量(前面推過的就省掉這步了),繼以 10~40 mg/h 持續靜脈(建議用微量泵,好調整),效果比單次大劑量靜推效果要好。

增強速尿利尿效果的方法

1. 與托拉塞米交替應用或直接換成托拉塞米:兩藥交替的途徑主要為口服和靜推,一個泵入一個靜推怎算是交替。托拉塞米的起始劑量也是 10~20 mg,單次靜推劑量可達 100 mg,一般不超 200 mg(泵入用法:20 mg 負荷,繼以 2~20 mg/h)。

2. 兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用:一般選用螺內酯和雙氫口服。

3. 明顯低鈉血癥者,應適當補濃鈉基礎上利尿(要考慮和隨時評估尿能不能出來,補鈉後還是無尿時心衰會加重的)。

4. 補充白蛋白:不過在心衰患者補白蛋白要很慎重的,需嚴格把握適應證和禁忌證。

5. 利尿合劑:加小劑量多巴胺。

6. 與硝酸酯類聯合也可增加利尿劑利尿效果。

關於利尿合劑的配伍禁忌

生理鹽水 100 ml+速尿 100 mg+多巴胺 5 mg,是臨床上常用的利尿合劑。

速尿為加入鹼製成的鈉鹽注射液,pH 8.5~10.0,而鹽酸多巴胺注射液(pH 3.0~4.5)均屬於弱鹼強酸鹽,速尿在酸性環境中可析出呋喃苯氨酸沉澱,而鹽酸多巴胺注射液(pH 3.0~4.5)屬於弱鹼強酸鹽,在鹼性條件中不穩定,可析出多巴胺沉澱。

查閱產品說明書發現不同的廠家的速尿生產工藝及輔料有所差異,有的製藥廠生產的速尿輔料採用氫氧化鈉、鹽酸、抗氧化劑無水亞硫酸鈉,與多巴胺配伍時物理化學穩定性較好;而有的製藥廠生產的速尿輔料採用無水碳酸鈉、氯化鈉,未加入抗氧劑,與多巴胺配伍時物理化學穩定性較差。

所以儘管速尿與多巴胺配伍在藥理作用上有協同作用,鑑於不同廠家速尿的藥品生產工藝上的差異,物理化學性質存在一定的差異,配伍時物理化學穩定性也有不同。

將速尿與多巴胺混合在同一輸液袋中輸注須謹慎,最可靠方法是分開給藥。建議臨床上需要使用利尿合劑組合(生理鹽水+速尿+多巴胺)時,將速尿、多巴胺分別以氯化鈉注射液稀釋並單獨輸入體內。

應用速尿時的電解質監測

在靜脈用利尿劑期間,建議每天監測電解質(甚至數次/天);僅口服用藥時,至少 3 天要查一次。具體可參考如下方法:

1. 如當天血鉀不高過 4~5 mmol/L,而患者尿量大於 2000 mL/d,特別是飲食不佳的患者,常規補鉀,出 1000 ml 的尿相應補上 1~2 G 鉀(10% 氯化鉀 10~20 ml,口服)。

2. 問清患者在院外的排鉀和保鉀利尿劑的用量、ACEI/ARB 的劑量、住院前一週內每天的尿量情況和既往腎功能情況,來判斷患者在入院的當時是否可能存在高鉀血癥的可能。可能性很小,可以不等急查血鉀結果,提前視尿量情況開始補鉀(小劑量起始);可能性很大,要等急查血鉀結果。

3. 不能耐受口服 10% 氯化鉀液者,改為氯化鉀緩釋片,必要時聯用靜脈補鉀,甚至深靜脈泵鉀。

關於應用速尿中的反射性血管收縮

我們常聽到這樣的說法,大劑量應用速尿時(>1 mg/kg)有反射性使血管收縮的可能,故速尿的使用避免過大劑量。

可是實際在處理 AHF 時,有多少回是短時間內推注不大於 60 mg 的?恰恰相反,很多時候 40 mg 後再追加 40 mg,效果不明顯甚至再追加 80 mg。

如果在用大劑量速尿的病人,往往都同時在用一定劑量的靜脈血管活性藥物(同時可能還在用 ACEI、ARB 等血管擴張劑),否則你的處理就可能不太規範,因為利尿和擴血管是失代償心衰處理的兩架馬車,當然,不排除個別血壓很低的病人沒用血管活性藥物,但這樣的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收縮效應,注意,是可能的。

其實在 AHF 甚至不是 AHF 而僅僅是失代償心衰,患者交感神經都是過度啟用的,這樣的狀況下,其實是幾乎不存在什麼反射性血管收縮的。

試想,如果給患者注射點腎上腺素,再怎麼推速尿也不會出現反射性血管收縮,反而機體因為交感過渡興奮,而是通過神經內分泌機制希望拮抗交感興奮,只是在失代償時拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善後要用 beta 阻滯劑去拮抗。

因此,或許不必太糾結反射性血管收縮的問題。

速尿的少見併發症和藥物相互作用

過度利尿引起周圍臟器灌注不足,以腎為常見,腸繫膜血管也會出現,餐後腹痛,有可能就是速尿引起,當然心衰病人多有消化道症狀。要多查肝臟,肝-經迴流徵,如果有體位性低血壓(起立後眩暈,黒朦等),可能是利尿過度了。

另外,用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如用量不足致液體瀦留可減弱 ACEI 的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。反之, 劑量過大引起血容量減少, 可增加 ACEI 和血管擴張劑的低血壓反應及 ACEI 和 ARB 出現腎功能不全的危險。

應用過程中 , 如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體瀦留 , 則可能是利尿過量、血容量減少所致 , 應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體瀦留 , 則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化 , 終末器官灌注不足的表現 , 應繼續利尿 , 並短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。

出現利尿劑抵抗時(常伴有心衰惡化),可用以下方法:

(1)呋塞米靜脈注射 40 mg,繼以持續靜脈滴注(10~40 mg/h)(這個劑量似乎有點保守,有時候無效時加大劑量仍然有效)。

(2)2 種或 2 種以上利尿劑聯合應用。

(3)應用增加腎血流的藥物 ,如短期應用小劑量的多巴胺 100~250 μg/min。

編輯:建波

題圖來源:站酷海洛PLUS

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